Роды после кесарева сечения. Родим Сами: Информированный выбор!

(мнение редакционной команды РодимСами: Вот можно ознакомиться с мнением отечественных акушеров-гинекологов на проблему вагинальных родов после кесарева сечения и повторных кесаревых сечений. Можно заметить, что данные несколько отличаются от общей статистики, а также отличается подход к роженицам и методам диагностики "неполноценности" рубца. Здесь можно заметить, что боязнь наличия соединительнотканного рубца продиктована наследием теории тройного-нисходящего градиента (которая еще никем не была доказана и которую мы не разделяем), когда во время родовой деятельности подразумевается растяжение нижнего маточного сегмента , а как известно, коллаген очень прочный, но малорастяжимый (в отличии от мышечной ткани матки, от миометрия), видимо этим и объясняется боязнь соединительнотканных рубцов.

Потом, можно заметить, что авторы упоминают о том, что "В течение недели проводилась подготовка к родам",  а ведь известно, что медикализированная индукция и подготовка к родам резко увеличивает риски разрывов матки по рубцу смотри здесь.

кстати, авторы сами же и признаются: "В связи с более низкой частотой индуцированных родов снизилась и частота их осложненного течения (аномалии родовой деятельности), а соответственно уменьшилась их продолжительность."

(авторы привели в пример 3 разрыва матки за все время, а именно - 2 корпоральных и одного при расположении плаценты в области нижнего сегмента) . С этого времени корпоральные рубцы внесли в список абсолютных противопоказаний к вагинальным родам после кс, вместо того, чтобы пересмотреть свою практику рутинной подготовки организма к родам  и и ндукции родовй деятельности.

Критично отнеситесь к данным, показателям прогестерона и эстрогенов (определение которых приводят в качестве вспомогательной диагностики "неполноценности", "полноценности" рубца на матке), так как четко не уточняется   информация:

---каким образом проходили исследования , к какому периоду времени относятся те или иные роды  (указывается, то в более ранние часы у 70-75% беременных роды индуцировали,в последующие годы частота индуцированных родов в период 2000—2006 гг. снизилась до 24,5% ... Причем показаниями к индукции родов является не рубец на матке, а другая акушерская и экстрагенитальная патология." (а ведь экстрагенитальная патология уже сама по себе зачастую взаимосвязана с уже имеющимся  нарушением гормонального баланса в организме , "плюс, в данной работе не указываются конкретные виды экстрагенитальной патологии) .                  Однако ниже приводится информация о том, что  "По-прежнему, с нашей точки зрения, не является доминирующим в выборе метода родоразрешения и неготовность организма женщин к родам в 37—38 нед беременности. Так как именно при этом сроке пациентки поступают в институт, то при первом осмотре у 82,3% беременных состояние шейки матки было оценено на 3—5 баллов по шкале Бишопа. В течение недели проводилась подготовка к родам..." то есть, похоже "отсутствие полной зрелости шейки матки к 40 неделям также относилось к какой-то "другой акушерской или экстрагенитальной патологии"),

---на какой неделе беременности производилось родоразрешение  беременных  с рубцом на матке (из имеющейся информации, можно сделать вывод, что старались подготавливать рожениц к родоразрешению в  40 акушерских недель беременности, а ведь от срока  беременности зависит и концентрация  гормонов (в организме все взаимосвязано, в период беременности функционирует слаженная система мать-плацента-плод, продолжительность беременности зависит от различных причин и если, допустим,  ребенок еще не завершил свой запрограммированный срок гестации, не подает сигналов о "готовности к родам ", материнский организм не вырабатывает нужное кол-во необходимых гормонов для начала родовой деятельности) . То есть отсюда  более высокие показатели прогестерона (если таковые были на самом деле).

Также нельзя ставить знак равенства между естественной подготовкой  организма к родам и медикализированной подготовкой, которая вызывает дисбаланс не только в тонком механизме гормональных реакций, гормональной   подготовки организма к родам, но и вызывает нарушения  во  всех процессах , происходящих в организме беременной при подготовке к родам.  Наверное, все-таки, тонкий механизм подготовки организма к родам - это дело далекого будущего.

----индуцировали ли родовую деятельность, подготавливали ли шейку  к родам ( однако из общей информации " По-прежнему, с нашей точки зрения, не является доминирующим в выборе метода родоразрешения и неготовность организма женщин к родам в 37—38 нед беременности. Так как именно при этом сроке пациентки поступают в институт, то при первом осмотре у 82,3% беременных состояние шейки матки было оценено на 3—5 баллов по шкале Бишопа. В течение недели проводилась подготовка к родам..."можно сделать выводы, что подобные  мероприятия проводились ,а  ведь известно, что агрессивное вмешательство в процесс подготовки организма к родам вызывает в той или иной степени нарушения в  формировании гормональной цепочки, соответствующих гормональных реакций организма и т.п.

-----Также неизвестно по какой причине было выполнено 1 кесарево сечение у данного контингента (у которых , по мнению авторов, с уровнем прогестерона было "не все в порядке" за 7-10 дней до программированных родов). Не исключено, что причиной послужило то обстоятельство, что вроде как ПДР прошла, а роды все еще не начинаются, попытка "помочь разродиться"  с помощью мед. подготовки, индукции привела к аномали  родовой деятельности (что зачастую и происходит при мед. вмешательствах) закончилась экстренным кс....Конечно, вовсе не значит, что продолжительность второй  беременности  будет аналогичной, что и в предыдущей, однако дело даже не в этом, а в том, что  весьма возможно и в этот раз спонтанные роды начались позже 40 недели. Ведь продожительность нормльной берменноcти  равен от 37 - 42 недель , более того, ровно в 40 недель рожают менее 10%)

---на каком основании происходило сравнение с контрольной группой - рожениц с интактной маткой , а именно, на каком сроке происходило родороразрешение в контрольной группе, прибегали ли к индукции родовой деятельности, готовили ли шейку в течении нескольких дней

--и потом, нередко важно не столько увеличение концентрации гормона ( в данном случае прогестерона ) в плазме крови, а чувствительность  (пониженная, повышенная)  рецепторов матки к гормону (например, как и в случае другими гормонами)

и т.п. -все эти и многие другие  данные имеют важное значение для более-менее адекватных объективных выводов).

Следующая информация, такая как :"У 11 (2,5%) рожениц роды через естественные родовые пути закончились оперативно: у 6 — с помощью акушерских щипцов, у 5 — вакуум-экстракцией плода",

видимо подобные осложнения и вмешательства пытаются объяснить не агрессивной подготовкой организма к родам, а

" Исследование уровня стероидных гормонов в процессе самопроизвольных родов у беременных с интактной и оперированной маткой констатировало идентичные тенденции: некоторое увеличение концентрации эстрадиола в плазме крови в латентную фазу и его снижение в активную фазу родов по сравнению с концом беременности и обратная тенденция в содержании прогестерона.В активную фазу родов уровень рецепторов эстрадиола у рожениц с интактной и оперированной маткой достоверно снижался. Содержание рецепторов прогестерона в цитозоле миометрия изменялось разнонаправленно: в контрольной группе перманентно увеличивалось, в то время как у рожениц с рубцом на матке повышалось в латентную и оставалось без изменений в активную фазу родов.Эти данные свидетельствуют о том, что у рожениц с рубцом на матке высок риск развития слабости родовой деятельности, особенно вторичной."

Зато вот известно, что подобных осложнений при домашних родах после кесарева сечения почему-то не возникает. Более того, множество исследований свидетельствуют, что вагинальные роды у женщин после кесарева сечения проходят также (по большому счету ничем не отличаются) как и роды уженщин без кесарева сечения в анамнезе.

Что касается темы узи в качестве определения полноценности рубца (цитирую):

"  Большое значение в определении метода родоразрешения у беременных после кесарева сечения имеет ультразвуковая диагностика состояния рубца на матке. Следует отметить, что точность этой диагностики из года в год повышается в связи с появлением современных ультразвуковых технологий (допплерометрия, ЗD-реконструкция).

Сегодня с помощью этих технологий имеется возможность оценить не только толщину рубца (оптимальной считаем толщину рубца 3—4 мм), его равномерность и структуру (количество мышечных и соединительнотканных элементов), но и степень васкуляризации: гиповаскуляризация в области рубца на матке свидетельствует о его несостоятельности (рис. 1, 2, см. на вклейке)."

Однако мы помним, что узи не является 100% методом диагностики полноценности или неполноценности рубца на матке, облее того (цитирую Милярскую М.В.):

"Вспоминаю случай, фотки которого нет в моем фотоальбоме. Человек приехал из другого города именно для консультации по поводу возможных родов после предыдущего кесарева. Данные УЗИ неутешительны - несостоятельность рубца, расхождение его на 2 см, невозможность вынашивания беременности. Мы даже не успели подумать о маточной хирургии - женщина уехала к себе, наплевала на все, забеременела и родила, потом еще предъявляла претензии к компетенции наших узистов Теперь благодаря этому случаю мы знаем, что вполне полноценный рубец может выглядеть на УЗИ как дырка. Это не значит что диагнозу "несостоятельность рубца" верить не надо, но это значит, что 100% объективной диагностики никогда не существует, а чудесам всегда есть место. Это не руководство к действию - это просто отчет - бывает и так!

Прошлые роды (7 лет назад) были путем кесарева сечения из-за глаз. Глаза остались теми же, но страхов поменьше, и решили готовиться к естественным родам, если рубец на матке позволит. Всю беременность с самого начала рубца просто НЕ БЫЛО ВИДНО на УЗИ, перед родами пришлось приходить и просить написать в бланке УЗИ, что с рубцом все в порядке, написали, хотя его как не было видно так и нет. Успокоившись с индульгенцией для роддома, ребята родили дома Все в порядке. И это не единственный случай, когда рубца не видно - современные шовные материалы и условия все-таки отличаются от тех, что были 20 лет назад. Лишний аргумент - не слушайте слухи от "бывалых"! Некоторые из них неактуальны просто в силу своей давности!"

Что же касается значений "оптимальной" толщины нижнего сегмента в облати рубца, которая равна по мнению авторов 3-4 мм, нужно помнить, что все это  значение довольно нестабильная велична по разным причинам (аппаратура, квалификация узи-врача, и само собой разумеющиеся погрешности), а также достаточно плоду прижаться головкой поплотнее к тазовому кольцу матери, прижимая при этом и мышцы матки, как меняются и показатели толщины миометрия нижнего сегмента.

данную тему можно обсудить на форуме http://rodimsami.ru/forum/index.php?topic=461.0

Что же касается  количества мышечных и соединительнотканных элементов в области рубца (предполагаемого рубца), достаточно поддробно данная тема обсуждалась в данной теме на форуме

http://rodimsami.ru/forum/index.php?topic=526.0

Следует отметить, что авторы сами  напоминают о том, что исследования были ретроспективными.

Ретроспективные исследования имеют ряд ограничений — например, искаженные воспоминания и неспособность отделить одно причинное событие от множества других факторов, которые могли способствовать нынешнему состоянию пациента.

Ретроспективные и проспективные исследования . В ретроспективных исследованиях оцениваются события, которые уже произошли. Например, производится анализ письменных источников (например, истории болезни пациентов, перенёсших ишемический инсульт, затем выделяются группы пациентов получавших или не получавших ту или иную терапию, страдающих гипертонической болезнью или нет и т.д. и анализируется количество повторных инсультов в этих группах, летальность). Иногда исследование включает только изучение существующих официальных или частных документов. В этом случае КЭ может освободить исследование от экспертизы, провести экспертизу в ускоренном порядке или назначить полноценную экспертизу в зависимости от характера исследования и политики КЭ...

В проспективных же исследованиях вначале составляется план исследования, определяется дизайн, порядок сбора данных и статистической обработки, а затем проводится само исследование. Практически все исследования, проходящие в настоящее время, являются проспективными, так как достоверные и качественные сведения можно получить только при их помощи.

На достоверность результатов в ретроспективных исследованиях может влиять слишком много факторов, которые не были зафиксированы в письменных источниках и о них уже не возможно узнать или проанализировать.

Проспективные исследования с участием людей должны подвергаться этической экспертизе КЭ."

Зато вот очень показательна статистика разрывов матки по рубцу во время беременности, что как раз очень понятно, так как формирование нижнего  маточного  сегмента и происходит в период 2-3 триместров (отсюда и  реальная угроза разрывов соединительнотканных рубцов).

А также можно обратить внимание на статистику краткосрочных и некоторых долгосрочных  осложнений для матери и младенцев, связанных с повторным кесаревым сечением. )

_____________________________________________________________________________________

Ну и сам материал

Конец XX столетия и начало XXI войдут в историю акушерства как периоды либерализации показаний к кесареву сечению и высокой частоты этой родоразрешающей операции.

Но и сегодня в своем отношении к кесареву сечению акушеры разделились на два лагеря: убежденных либералов — сторонников этой операции, аргументирующих свои позиции снижением перинатальной смертности, и умеренных консерваторов, которые, не умаляя роли кесарева сечения в временном акушерстве, все же считают, что показания к нему слишком либерализованы.

Рассматривая кесарево сечение как бережный метод родоразрешения для плода, не нужно забывать и о проблемах, связанных с этой родоразрешающей операцией. К ним относятся: более высокая материнская смертность по сравнению с самопроизвольными родами; более высокая частота гнойно-септической заболеваемости; удорожание акушерской помощи; увеличивающееся из года в год число женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой.

Ведение последующих беременностей и особенно родоразрешение этого контингента женщин представляют серьезную проблему. Вот почему в большинстве акушерских стационаров постулат "одно кесарево сечение — всегда кесарево сечение" до сих пор остается непререкаемым.

В то же время прослеживается тенденция отрицательного отношения к кесареву сечению самих женщин, которые уже однажды эту операцию перенесли. Большинство из них при последующей беременности неоднократно обращаются в акушерские стационары в поисках родильного дома, где им будет предоставлена возможность родов через естественные родовые пути, но чаще всего поддержки в этом не находят.

Отказ акушеров от проведения консервативных родов после абдоминального родоразрешения продиктован прежде всего страхом перед разрывом матки. Хотя уже доказано исследователями, занимающимися этой проблемой, что частота этого осложнения не превышает 3,5%, причем риск разрыва матки во время беременности выше, чем во время родов [6—8].

И "...любое родовспомогательное учреждение, готовое к оказанию экстренной помощи при тяжелой акушерской патологии, должно справляться и с задачей ведения вагинальных родов у беременных после кесарева сечения" [б].

МОНИИАГ занимается проблемой родоразрешения беременных с рубцом на матке после кеса-

рева сечения уже более 15 лет. За этот период в институте было родоразрешено 1240 беременных женщин после абдоминального родоразрешения.

Наш практический опыт позволил убедиться в правильности научных исследований, проведенных в конце 80-х—начале 90-х годов прошлого века.

Из 1240 беременных у 802 произведено повторное кесарево сечение, у 438 произошли самопроизвольные роды. Таким образом, в среднем частота родов per vias naturales при наличии рубца на матке составила 35,3%.

Абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению были: 1) корпоральный рубец на матке; 2) два рубца и более на матке после операций кесарева сечения; 3) клинические и эхоскопические признаки несостоятельности рубца на матке; 4) предлежание плаценты к рубцу на матке; 5) категорический отказ беременной от родов через естественные родовые пути.

В остальных случаях повторное кесарево сечение было произведено по сумме относительных показаний, одним из которых в том числе был и рубец на матке.

Мы разделили 15 лет на 3 периода, проанализировав каждый случай абсолютных показаний к кесареву сечению, особенности течения и ведения самопроизвольных родов у этого контингента рожениц в каждый из этих периодов (1990—1994 гг.; 1995-1999 гг., 2000-2006 гг.).

В 2000—2006 гг. более чем в 5 раз снизилось число случаев повторного корпорального кесарева сечения (I период — 2,6%; II период — 1,2%; III период — 0,5%), так как акушеры стали значительно реже использовать продольный разрез на матке, особенно при производстве малого кесарева сечения.

К сожалению, имеет тенденцию к увеличению такое показание к повторным абдоминальным родам, как два рубца на матке и более после кесаревых сечений. Это объясняется, во-первых, тем, что увеличивается число женщин, перенесших уже не одно оперативное вмешательство в анамнезе.

Во-вторых, акушеры по-прежнему не иссекают рубец на матке при повторных операциях, хотя акушерские ситуации — два рубца на матке и рубец на матке после двух кесаревых сечений — принципиально разные. Если в первом случае показано плановое повторное кесарево сечение, то во втором возможны самопроизвольные роды.

Не уменьшается частота несостоятельных рубцов на матке (I период — 12,0%; II период — 13,2%; III период — 12,8%), хотя несколько лет тому назад многие акушеры считали, что использование синтетических рассасывающихся нитей при зашивании разреза на матке будет способствовать формированию полноценного рубца и в связи с этим увеличится частота самопроизвольных родов. Что касается последнего, то мы глубоко убеждены, что частота увеличится только при изменении психологии врачей по отношению к этим родам. Анализ повторных кесаревых сечений по поводу несостоятельности рубца на матке показал, что в 60% случаев при первом кесаревом сечении был использован кетгут, в 40% — викрил, капроаг или полисорб.

Методики зашивания разреза на матке были различными, но в 92% случаев матка при первой операции была вскрыта по Русакову—Занченко, в 6% — по Дерфлеру, у 2% женщин в анамнезе было кесарево сечение по Штарку.

Таким образом, на формирование рубца на матке влияет не столько методика зашивания и используемый шовный материал, сколько метод рассечения (вскрытия) матки.

Изменившееся отношение беременных женщин к повторному кесареву сечению позволило сократить до минимума такое показание к нему, как категорический отказ беременной от самопроизвольных родов (I период — 3,2%; II период — 1,5%; III — период — 0,3%).

В период с 1990 по 1994 г. частота самопроизвольных родов при наличии рубца на матке составляла в среднем 23,7%, с 1995 по 1999 г. — 32,7%, с 2000 по 2006 г. — 48,3%, т. е. частота самопроизвольных родов за 15 лет увеличилась более чем в 2 раза.

Пятнадцатилетний опыт родоразрешения беременных с оперированной маткой позволил ответить на вопрос: что предпочтительнее при попытке самопроизвольных родов — их индукция или спонтанное развитие родовой деятельности.

Так как в 1990—1994 гг. ведение родов per vias naturales у рожениц с рубцом на матке в институте было в компетенции одного акушера-гинеколога и роды должны были проходить в дневное время, то 70—75% этих родов были индуцированными и начинались с амниотомии. В последующие годы мы стали отдавать предпочтение самопроизвольному началу родовой деятельности, которая, как правило, начинается в вечернее и ночное время. Так как все дежурные бригады с успехом справляются с родоразрешением беременных с рубцом на матке, поэтому частота индуцированных родов в период 2000—2006 гг. снизилась до 24,5%. Причем показаниями к индукции родов является не рубец на матке, а другая акушерская и экстрагенитальная патология.

В связи с более низкой частотой индуцированных родов снизилась и частота их осложненного течения (аномалии родовой деятельности), а соответственно уменьшилась их продолжительность.

Мы по-прежнему считаем, и это подтверждено многолетней практикой, что при таких осложнениях, как отсутствие эффекта от родовозбуждения, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, у рожениц с состоятельным рубцом на матке применение тономоторных препаратов не противопоказано.

Но в связи с вышесказанным (низкая частота индуцированных родов) необходимость в родовозбуждении или родостимуляции из года в год снижается (I период — 11,4%, II период — 9,8%, III — период — 7,2%).

В последние годы практически все самопроизвольные

роды проводились под ультразвуковым контролем за состоянием рубца на матке, что позволило в 4 раза снизить частоту ручного обследования стенок послеродовой матки (I период — 74,7%, II период - 42,3%, III - период - 18,2%).

Показаниями к ручному вхождению в полость матки в 2000—2006 гг. были: сомнение в целостно-

ста рубца на матке при УЗИ в 3,2% случаев; частичное плотное прикрепление плаценты в 6,4%; гипотоническое кровотечение у 1,5% родильниц.

Мы по-прежнему считаем, что роды у беременных с рубцом на матке не являются противопоказанием ни к одному из применяемых в родах методов анестезии, и последний определяется тяжестью акушерской или экстрагенитальной патологии (миопия, сердечно-сосудистые заболевания, гестоз и т. д.). Однако, начиная с 1995 г., у рожениц с рубцом на матке с целью обезболивания родов все чаще используется ДПА (1990—1994 гг. — 15,6%, 1995-1999 гг. - 46,3%, 2000-2006 гг. - 62,3%).

Большое значение в определении метода родоразрешения у беременных после кесарева сечения имеет ультразвуковая диагностика состояния рубца на матке. Следует отметить, что точность этой диагностики из года в год повышается в связи с появлением современных ультразвуковых технологий (допплерометрия, ЗD-реконструкция).

Сегодня с помощью этих технологий имеется возможность оценить не только толщину рубца (оптимальной считаем толщину рубца 3—4 мм), его равномерность и структуру (количество мышечных и соединительнотканных элементов), но и степень васкуляризации: гиповаскуляризация в области рубца на матке свидетельствует о его несостоятельности (рис. 1, 2, см. на вклейке).

Частота ложноположительных эхоскопических признаков несостоятельности рубца на матке (гипердиагностика его несостоятельности, не подтвержденная интраоперационно) за истекший период снизилась с 5,1 до 2,4%, а ложноотрицательных (когда при других показаниях к повторному кесареву сечению несостоятельный рубец на матке во время операции был находкой) — с 2,3 до 0,7%.

Но УЗИ является практически единственным методом диагностики состояния рубца на матке при беременности, при этом не имеющим 100% информативности. Поэтому поиск дополнительных критериев оценки состояния рубца является весьма актуальным.

Известно, что в развитии родовой деятельности большую роль играет соотношение уровня эстрогенов и прогестерона в организме беременных накануне родов. Гормоны осуществляют свое влияние на миометрий через систему рецепторов, в том числе стероидных, которые расположены в цитозоле утеромиоцитов.

Логично предположить, что при наличии рубца на матке должен изменяться ее рецепторный аппарат. Поэтому для оценки функционального состояния рубца мы изучили содержание стероидных гормонов (эстрадиола и прогестерона) в плазме крови и их рецепторов в миометрий у беременных и рожениц с оперированной маткой.

Уровень рецепторов эстрадиола и прогестерона определяли в цитозоле биоптатов миометрия, полученных интраоперационно при повторном кесаревом сечении, или путем биопсии шейки матки конхотомом в 37—38 нед беременности и в процессе самопроизвольных родов, радиолигандным методом, используя связывание Н-эстрадиола (Е2) и Н-прогестерона (Р4) с рецепторами Е2 и Р4, по общепринятой методике EORTC Breast Cancer Group (1982).

Контрольную группу составили беременные с интактной маткой, часть из которых была родоразрешена через естественные родовые пути, часть путем кесарева сечения.

Достоверных различий в содержании эстрадиола у беременных накануне родов не получено. Что касается содержания прогестерона, то у беременных с несостоятельным рубцом на матке оно было достоверно ниже, чем в контрольной группе и при наличии состоятельного рубца.

Накануне родов уровень рецепторов эстрадиола в миометрий был практически одинаковым у всех беременных, уровень же рецепторов прогестерона перед операти

вными родами у пациенток с несостоятельным рубцом на матке был в 1,5 раза выше, чем показатель в контрольной группе, и в 1,6 раза больше, чем у беременных с состоятельным рубцом. Таким образом, возникает следующая ситуация: в периферической крови количество прогестерона значительно меньше и чувствительность миометрия к нему снижена. Следовательно, блокирующее действие прогестерона на развитие родовой деятельности резко уменьшается и, соответственно, увеличивается риск разрыва матки по рубцу.

Для прогнозирования функционального состояния миометрия наиболее информативным является величина соотношения рецепторов прогестерона/рецепторы эстрадиола (RP/RE) накануне родов.

Индивидуальный анализ показал, что изменение данного показателя от 1 до 2 свидетельствует об оптимальном соотношении рецепторов прогестерона и эстрадиола и является показателем функциональной состоятельности миометрия. Изменение величины данного показателя в ту или иную сторону говорит о функциональной несостоятельности миометрия. В частности, повышение коэффициента RP/RE накануне родов у беременных с неполноценным рубцом на матке до 2,4 являлось свидетельством функциональной несостоятельности миометрия, что было подтверждено клинически: все женщины были родоразрешены абдоминальным путем и интраоперационно был установлен неполноценный рубец на матке.

При наличии состоятельного рубца беременность была завершена самопроизвольными родами.

Исследование уровня стероидных гормонов в процессе самопроизвольных родов у беременных с интактной и оперированной маткой констатировало идентичные тенденции: некоторое увеличение концентрации эстрадиола в плазме крови в латентную фазу и его снижение в активную фазу родов по сравнению с концом беременности и обратная тенденция в содержании прогестерона.

В активную фазу родов уровень рецепторов эстрадиола у рожениц с интактной и оперированной маткой достоверно снижался. Содержание рецепторов прогестерона в цитозоле миометрия изменялось разнонаправленно: в контрольной группе перманентно увеличивалось, в то время как у рожениц

с рубцом на матке повышалось в латентную и оставалось без изменений в активную фазу родов.

Эти данные свидетельствуют о том, что у рожениц с рубцом на матке высок риск развития слабости родовой деятельности, особенно вторичной.

Безусловно, эти исследования были проведены ретроспективно, но они позволили убедиться в информативности клинических и эхоскопических признаков состоятельности или несостоятельности рубца на матке.

Низкие (630 нмоль) же концентрации прогестерона в периферической крови за 7—10 дней до родов, а также соотношение Р/Е ниже 7 у беременных с рубцом на матке могут быть использованы как дополнительный проспективный диагностический признак несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения [2].

Многолетний опыт родоразрешения беременных с оперированной маткой подтвердил тезис пятнадцатилетней давности о том, что период времени, прошедший от кесарева сечения до наступления следующей беременности, не имеет принципиального значения в выборе метода родоразрешения. В институте по-прежнему через естественные родовые пути рожают женщины и через 1 год, и через 2 года после кесарева сечения, так как рубец на матке формируется в ближайшие 6—8 мес после операции.

По-прежнему, с нашей точки зрения, не является доминирующим в выборе метода родоразрешения и неготовность организма женщин к родам в 37—38 нед беременности. Так как именно при этом сроке пациентки поступают в институт, то при первом осмотре у 82,3% беременных состояние шейки матки было оценено на 3—5 баллов по шкале Бишопа.

В течение недели проводилась подготовка к родам спазмолитическими препаратами (галидор в таблетированной и инъекционной форме и свечи "Бускопан"). У 34,5% пациенток эта терапия была эффективной, у остальных с целью подготовки к

родам использовались различные пути введения в организм беременной простагландинов (цервикальный, вагинальный и внутривенный). Лишь у 7,3% женщин комплексная подготовка к родам оказалась неэффективной, и в 39—40 нед беременности по сумме относительных показаний (рубец на матке, неготовность организма к родам, хроническая гипоксия плода и др.) им было произведено повторное кесарево сечение. При этом интраоперационно несостоятельным (соединительнотканным) рубец на матке оказался лишь у 2,4% беременных.

Практический опыт родоразрешения беременных с оперированной маткой показал, что наличие крупного плода у беременной не является противопоказанием к самопроизвольным родам при соответствии размеров таза матери и предлежащей головки плода.

В наших наблюдениях у 42 (9,6%) рожениц произошли роды крупным плодом (табл. 1).

Трое родов произошли у беременных с двойней при головном предлежании первых плодов (одни роды преждевременные и двое при доношенной беременности), двое родов — при тазовом предлежании доношенных плодов (масса новорожденных 3200 и 3350 г).

Перинатальных осложнений ни у крупных новорожденных, ни у детей из двоен и родившихся в тазовом предлежании в раннем неонатальном периоде не было; выписаны домой на 5—6-е сутки после родов. Лишь двое недоношенных детей переведены на II этап выхаживания на 4-е сутки после родов.

Контингент беременных женщин с оперированной маткой, родоразрешенных через естественные родовые пути, был весьма разнообразен: у 4 беременных женщин произошли роды после экстраперитонеального кесарева сечения, у 2 — после кесарева сечения по Штарку, 18 женщин изъявили желание рожать дважды после кесарева сечения и были успешно родоразрешены, у 11 беременных было трое родов после первых оперативных.

Следует остановиться на анализе причин самого грозного осложнения у беременных с оперированной маткой — разрыва матки по рубцу (табл. 2).

Из таблицы видно, что общая частота разрывов матки по рубцу практически одинакова в различные периоды времени и не превышает 2%. Но если частота разрывов матки в процессе самопроизвольных родов при тщательном отборе беременных из года в год снижается, то во время беременности — увеличивается, причем она в 1,5—2 раза выше, чем во время родов. Это обстоятельство подтверждают данные и других исследователей [5, 7, 8].

Из шести разрывов матки, произошедших у рожениц, в двух случаях произошел разрыв корпорального рубца, в одном — разрыв рубца, расположенного в нижнем маточном сегменте при предлежании к нему плаценты. Эти осложнения имели место в 1992—1995 гг. С этого времени рубец после корпорального кесарева сечения и предлежание плаценты к рубцу отнесены к абсолютным показаниям к абдоминальному родоразрешению.

Во всех случаях сразу после постановки диагноза начинающегося или совершившегося разрыва матки по рубцу было произведено экстренное чревосечение. Лишь в трех случаях произведено удаление матки: в двух при разрыве корпорального рубца (надвлагалищная ампутация) и в одном при placentae caesarea — (экстирпация матки). Во всех остальных случаях после иссечения рубца матка была ушита однорядным отдельным мышечно-мышечным швом викрилом.

Материнской смертности среди беременных и рожениц не было.

Перинатальная смертность составила 5,6%о, причем погибли 4 ребенка после повторного кесарева сечения и 3 — во время самопроизвольных родов. В последней группе 2 плода погибли при разрыве корпоральных рубцов и 1 в результате отслойки плаценты, расположенной в области рубца в нижнем маточном сегменте.

У 11 (2,5%) рожениц роды через естественные родовые пути закончились оперативно: у 6 — с помощью акушерских щипцов, у 5 — вакуум-экстракцией плода.

Показанием к использованию акушерских щипцов во всех случаях была острая гипоксия плода, к вакуум-экстракции — гипоксия плода при высоко стоящей головке плода (3) и слабость потуг (2). Все дети родились с оценкой состояния по шкале Апгар 6—7 баллов, выписаны домой на б—7-е сутки после родов.

Мы считаем необходимым еще раз коснуться особенностей и осложнений повторного кесарева сечения. У 68,3% женщин по вскрытии брюшной полости был обнаружен спаечный процесс, у 17,3% он был выраженным, что у 6 пациенток явилось причиной ранения кишечника, у 2 потребовалась резекция большого сальника. В результате длительного вхождения в брюшную полость 42,8% детей родились на 10—25-й минуте, и извлечение их было затруднено.

Это, возможно, не имеет большого значения, если операция производится под ДПА, но если повторное кесарево сечение выполняется под общим обезболиванием, то такие дети рождаются в состоянии наркотической депрессии и период реабилитации у них более длительный.

Средняя продолжительность повторного кесарева сечения составила 90,0 ± 17,3 мин, в то время как первое абдоминальное родоразрешение в институте выполняется за 48,3 ± 11,2 мин.

Интраоперационные осложнения повторного кесарева сечения имели место у 144 (18,0%) женщин (ранение кишечника, мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение, переход разрыва на матке в продольный разрыв нижнего маточного сегмента и др.). О высокой частоте интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении сообщают и другие авторы [1, 3, 4].

Расширение объема оперативного вмешательства потребовалось у 242 (30,1%) женщин: у 4,4% произведены удаление матки и перевязка внутренней подвздошной артерии по поводу кровотечения, у 2,7% — зашивание ранений кишечника и мочевого пузыря, у 0,2% — резекция.большого сальника, у 24,7% — стерилизация.

Что касается перевязки маточных труб при повторном кесаревом сечении, то именно эта операция нередко является показанием к абдоминальным родам по желанию женщины.

Но при современном развитии эндоскопических методов лечения хирургическая стерилизация может быть произведена и без повторного кесарева сечения. В наших наблюдениях 14 (3,2%) родильницам на 3—4-е сутки после самопроизвольных родов была произведена хирургическая стерилизация, что лишь на 1—2 дня продлило их пребывание в стационаре.

После повторного кесарева сечения всем родильницам была назначена антибиотикопрофилактика, в течение 3—4 сут проводилась инфузионная терапия, включающая белковые и реологические препараты, витамины и др.

Обязательно вводили препараты калия с целью профилактики пареза кишечника, риск развития которого после повторного чревосечения очень высок.

И тем не менее частота послеоперационных осложнений была довольно высокой и составила 15,3%, в то время как после первого кесарева сечения она не превышает 2—3%.

Таким образом, мы еще раз считаем нужным подчеркнуть, что повторное кесарево сечение относится к разряду сложных акушерских операций с высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений и показания к нему должны быть еще более аргументированны, чем к первому. В современном акушерстве только наличие рубца на матке не может являться абсолютным показанием к повторному абдоминальному родоразрешению.

Более 15 лет занимаясь проблемой родоразрешения беременных с оперированной маткой, мы убедились в том, что при тщательном отборе этого контингента пациенток на самопроизвольные роды, при тщательном контроле за процессом родов не менее чем у 40% беременных эти роды не только возможны, но и предпочтительнее, чем повторная операция.

Самопроизвольные роды при состоятельном рубце на матке, расположенном в нижнем сегменте, не увеличивают ни материнский, ни перинатальный риск. Моральное же удовлетворение, которое испытывают акушер и сама женщина после успешного завершения этих родов, не сравнимо с ощущением после повторного кесарева сечения.

И нам бы очень хотелось, чтобы это моральное удов

летворение испытывало как можно больше акушеров, а количество акушерских стационаров, берущих на себя груз ответственности и предоставляющих возможность беременным с оперированной маткой рожать через естественные родовые пути, из года в год увеличивалось.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ананьев В. А., Побединский Н. М. // Акуш. и гин. — 2003 — № 3. - С. 61-63.

2. Гаспарян Н. Д. Слабость родовой деятельности (новые аспекты патогенеза, клинический и лабораторный прогноз, оптимизация родов): Дис. д-ра мед. наук. — М., 2002 — С. 72-90.

3. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М. Кесарево сечение. — М., 2004. — С. 288-295.

4. Стрилсаков А. Н., Лебедев В. А. Кесарево сечение в современном акушерстве. — М., 1998. — С. 257—291.

5. Cunningham F. G., MacDonald P. C., Gant N. F. // Williams Obstetrics. - New York, 2001. - P. 537-567.

6. Enkin М., Keirse М, Renfrew М, Neilson J. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах: Пер. с англ. Л. П. Симбирцевой. — СПб., 1999. — С. 375—386.

7. Niswander К. R., Evans A. T. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета: Пер. с англ. Н. А. Тимониной. - М., 1999. - С. 547-548.

8. William W., Beck I. R. // Акушерство и гинекология: Пер. с англ.; гл. ред. Г. М. Савельева. — М., 1997 — С. 315—318.

Источник: Краснопольский В.И. и др. Акушерство и гинекология. 2007. №5. С.33-37